Bram Biemans Print / Save as PDF

Medical Ethics · Bachelor Essay

Gordelroosvaccinatie in Nederland: is kosteloos aanbod aan 60-plussers medisch-ethisch gerechtvaardigd?

Bram Biemans, 688749  ·  E-mail: bram.biemans@student.eur.nl

Keywords: Herpes Zoster; Vaccination; Ethics, Medical; Aged; Cost-Benefit Analysis; Public Health

Inleiding

Jaarlijks bezoeken ongeveer 88.000 mensen in Nederland de huisarts vanwege gordelroos, 500 mensen belanden jaarlijks in het ziekenhuis en in 2022 leidde het tot 38 doden (1-3). De incidentie van gordelroos stijgt mee met de leeftijd: van 5,1 per 1.000 bij 50 tot 54 jarigen tot 17,3 per 1000 bij 85-plussers (4). Met name postherpetische neuralgie kan de kwaliteit van leven lang en ingrijpend aantasten, dit is een complicatie van gordelroos die bij 5 tot 30 procent van voornamelijk oude patiënten voorkomt (5,6). Mede daarom adviseerde de Gezondheidsraad in 2019 al om alle 60-plussers te vaccineren met het recombinant-adjuvansvaccin Shingrix® (3). Echter bleef dit advies jarenlang onbenut en werd het vaccin niet vergoed, terwijl immuungecompromitteerde patiënten sinds januari 2025 wel dit vaccin vergoed krijgen (7). In februari 2026 kondigde de staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport aan dat de vaccinatie gratis aangeboden gaat worden aan mensen geboren in 1967 en dat het vaccin per 2027 opgenomen wordt in het Rijksvaccinatieprogramma (8). Deze recente ontwikkeling heeft geleid tot het ethisch dilemma dat centraal staat in dit essay: is het medisch-ethisch gerechtvaardigd dat de Nederlandse overheid gordelroosvaccinatie met Shingrix® kosteloos aanbiedt aan alle Nederlanders van 60 jaar of ouder?

Medisch-wetenschappelijk overzicht

Gordelroos wordt veroorzaakt door reactivatie van latent aanwezig varicella-zoster virus (VZV), wat na de eerste infectie (in de vorm van waterpokken) achterblijft in de sensorische ganglia (9). Naarmate de cellulaire immuniteit met de leeftijd afneemt, stijgt het reactivatierisico (9). Dit blijkt uit de Nederlandse incidentiecijfers: gemiddeld 6,0 per 1.000 inwoners, 9,0 bij 60–64-jarigen en 113,2 per 10.000 bij 65-plussers (4,10).

Postherpetische neuralgie (PHN) wordt gezien als een van de meest gevreesde complicaties van gordelroos, het wordt gedefinieerd als pijn die langer dan 90 dagen na het ontstaan van de gordelroos infectie aanhoudt (11). PHN ontstaat bij 11,92 procent (95% BI 9,84–14,00) van de gordelroos patiënten ouder dan 60 (10) en heeft een gemiddelde klachtenduur van 3,3 jaar bij 65-plussers (12). Het effect van PHN op de kwaliteit van leven is erg groot, patiënten meldden beperkingen die vergelijkbaar zijn met die van patiënten met hartfalen (6). En in zeer ernstige gevallen is zelfs suïcidaliteit en permanent verlies van zelfstandigheid als direct gevolg van PHN gedocumenteerd (6).

Het eerste vaccin (Zostavax®) voor gordelroos was minder effectief, met name bij ouderen en gecontra-indiceerd bij immuungecompromitteerden, waardoor het uiteindelijk werd verdrongen door Shingrix® (9,13).

De introductie van Shingrix®, een recombinant-adjuvansvaccin loste de meeste problemen van Zostavax® op. In de ZOE-50-Trial werd bij 50-plussers een VE van 97,2 procent (95% BI 93,7–99,0) gevonden tegen gordelroos, zonder een significante afname van de effectiviteit met de leeftijd (14). De ZOE-70-Trial weerspiegelde dit beeld bij 70-plussers met een VE van 89,8 procent (95% BI 84,2–93,7) tegen gordelroos (15). Ook werd in de ZOE-70-Trial nog een samengevoegde analyse gedaan met de ZOE-50-trial waar een VE van 91,3 procent tegen gordelroos en 88,8 procent tegen PHN uit resulteerde bij personen van 70 jaar en ouder (15). Een analyse 11 jaar later toonde een behouden VE van 82,0 procent aan bij personen ouder dan 50 in beide trials (16).

Bijwerkingen van Shingrix® bestaan met name uit pijn op de injectieplaats en korte systemische reacties zoals vermoeidheid of spierpijn. Ernstige bijwerkingen kwamen net zo vaak voor als bij de placebogroep (14,15).

De effectiviteit van Shingrix® staat dus niet ter sprake, de kosteneffectiviteit daarentegen wel. De Boer et al. berekende een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) van 41.871 euro per quality adjusted life year (QALY), bij een toenmalige marktprijs van 226 voor 2 doses Shingrix® (17). Dit bedrag is meer dan dubbel het bedrag van 20.000 euro dat Nederland hanteert voor preventieve interventies (18). Om onder dit bedrag te komen zou de vaccinprijs moeten dalen tot 109,09 euro per twee doses voor 70 jarigen (17). De Gezondheidsraad concludeerde echter dat de meeste gezondheidswinst bij vaccinatie op 60-jarige leeftijd plaatsvindt en adviseerde daarom vaccinatie op 60-jarige leeftijd en opname in het Rijksvaccinatieprogramma, mits de prijs zou dalen tot onder de 20.000 euro per QALY (3).

Dit advies van de Gezondheidsraad stuitte op enige kritiek, zo wees Het Geneesmiddelenbulletin daarbij op de relatief lage ziektelast in disability adjusted life years (DALYS), zeker in vergelijking met andere infectieuze ziekten waar vaccins voor bestaan (19). Gordelroos veroorzaakt ‘slechts’ 942 DALYS per jaar, terwijl influenza 7.941 DALYS en pneumokokken 37.223 DALYS veroorzaken (20). Daarbij is volgens Het Geneesmiddelenbulletin het number needed to vaccinate (NNV) om een geval van PHN te voorkomen hoog: 261 - 334 (19).

Medisch-ethische argumentatie

Nu de wetenschappelijke context geschetst is, kan het ethische dilemma helder geformuleerd worden: De overheid heeft aan de ene kant de plicht om het welzijn van burgers te bevorderen en voor gelijke toegang tot (preventieve) zorg te zorgen. Maar zij wordt hier aan de andere kant begrensd door beperkte collectieve middelen en het recht op autonomie van het individu. Om een correcte analyse van dit dilemma te doen wordt hiervoor gebruik gemaakt van de vier ethische principes van Beauchamp en Childress: weldoen, niet-schaden, autonomie en rechtvaardigheid (21).

Het principe van weldoen ondersteunt op het eerste gezicht een kosteloos aanbod. Shingrix® voorkomt met een VE van 97,2 procent bij 50-plussers (14) een ziekte die bij een deel van de ouderen overgaat in PHN (10), dan gemiddeld 3,3 jaar duurt (12) en het dagelijks leven net zo erg kan belemmeren als hartfalen (6). Daarbij kan PHN bij deze groep leiden tot suïcidaliteit en een permanent verlies van zelfstandigheid (6). Het wegnemen van de kosten voor vaccinatie zal waarschijnlijk leiden tot meer gevaccineerden en beter beschermde ouderen, wat het weldoen argument direct versterkt omdat PHN voorkomen wordt. De bescherming houdt bovendien meer dan 11 jaar aan (16). Daarnaast is bij vaccinatie op 60-jarige leeftijd het NNV maar 10,9 om één geval van gordelroos te voorkomen (17). Er zijn echter ook tegenargumenten tegen een kosteloos aanbod: Bij de meerderheid van de patiënten verloopt gordelroos als een zelflimiterende ziekte die binnen enkele weken geneest (9). En alhoewel de impact van PHN groot is, ontwikkelt slechts een klein deel van de mensen met een gordelroosinfectie deze complicatie (10). Kortom, het principe van weldoen vereist hier een afweging tussen enerzijds het voorkomen van permanente schade en anderzijds de proportionaliteit van vaccinatie bij een ziekte die overwegend zelflimiterend verloopt.

Het principe van niet-schaden ondersteunt op het eerste gezicht ook een kosteloos aanbod. Shingrix® heeft een gunstig veiligheidsprofiel en de bijwerkingen duren over het algemeen slechts 1 tot 3 dagen (14,15). Ernstige bijwerkingen komen bovendien niet vaker voor dan bij de placebogroep (14,15). Omdat het een recombinant vaccin is (wat geen levend virus bevat) is het bovendien volgens de Gezondheidsraad veilig om toe te dienen aan immuungecompromitteerde ouderen (3). Hierdoor blijft ook voor deze kwetsbare groep het schaderisico beperkt. Daarmee is echter niet alles gezegd. Bij 17 procent van de gevaccineerden trad een belemmering op in het dagelijks functioneren (14), wat, hoe kortdurend ook, een vorm van schade is. Bovendien ontwikkelt het grootste deel van de gevaccineerden nooit PHN (10), waardoor zij wel worden blootgesteld aan vaccinbijwerkingen zonder daar individueel voordeel van te ondervinden. Al met al levert het principe van niet-schaden geen principieel bezwaar tegen het kosteloos aanbieden van vaccinatie. De bijwerkingen zijn dermate kortdurend en mild, dat zij geen harde belemmering vormen voor een preventief programma, ondanks de blootstelling aan patiënten die nooit PHN zullen ontwikkelen.

Vanuit het autonomieprincipe is een kosteloos aanbod een autonomievriendelijk beleid. Het neemt de financiële drempel van 226 euro (17) weg, zonder een keuze af te dwingen. Volgens Giubilini’s spectrum van vaccinatiebeleid dient de overheid bij gelijke effectiviteit de minst dwingende variant te kiezen, een kosteloos aanbod behoort tot deze zijde (22). Daarbij ontbreekt bij gordelroos het klassieke 'harm to others' argument, wat doorgaans het sterkste ethische argument is voor autonomiebeperking (22). Gordelroos ontstaat immers door reactivatie van latent aanwezig VZV en wordt vrijwel nooit direct overgedragen (9). Hierdoor is een niet-dwingende beleidsvorm bij uitstek passend. Toch kan actieve facilitering volgens Giubilini ook autonomie ondermijnen: een gratis aanbod werkt als een 'nudge' die de besluitvorming impliciet kan sturen (22). Daarnaast vereist autonomie geïnformeerde toestemming, iets wat nauwelijks besproken wordt in het advies van de Gezondheidsraad (3). Dat vereist transparante voorlichting over de tijdelijke belemmering bij 17 procent van de gevaccineerden (14) en het NNV voor PHN (19). Zonder deze voorlichting kan geen sprake zijn van een werkelijk geïnformeerde keuze. Alles afwegend pleit het principe van autonomie voor een kosteloos aanbod, mits de impliciete drang voorkomen wordt en er een volledig geïnformeerde keuze gemaakt kan worden.

Gezien de huidige situatie is het principe van rechtvaardigheid misschien wel het sterkste argument voor het kosteloos aanbieden van de vaccinatie. Beauchamp en Childress definiëren rechtvaardigheid als de eerlijke verdeling van voordelen en lasten binnen de zorg (21). De huidige vergoedingssituatie van gordelroosvaccinatie is hierin aantoonbaar ongelijk. Sinds januari 2025 krijgen immuungecompromitteerde patiënten jonger dan 60 jaar Shingrix® vergoed vanuit het basispakket (7), terwijl gezonde 60-plussers, met eveneens een verhoogd risico, dit niet krijgen. Daarbij treft gordelroos de hele bevolking, waardoor een eigen betaling van 226 euro (17) voor mensen met lagere inkomens een relatief hogere drempel vormt. Hierdoor ontstaat een ongelijke toegang tot preventieve zorg. Daar staat tegenover dat de ICER van 41.871 euro per QALY (17) ver boven de Nederlandse referentiedrempel van 20.000 euro per QALY (18). Daarbij geldt dat iedere euro die aan gordelroosvaccinatie wordt besteed niet gebruikt kan worden voor de preventie van aandoeningen met een fors hogere populatielast. Zo veroorzaakt gordelroos jaarlijks 942 DALYS in Nederland, wat in schril contrast staat met de 7.941 DALYS voor influenza en 37.223 voor pneumokokken (20). Ten tweede roept de leeftijdsgrens vragen op over wie wel en geen toegang krijgt. De incidentiestijging begint al rond de leeftijd van 50 jaar en de VE is vergelijkbaar hoog bij 50–59-jarigen (14). Een harde grens van 60 jaar lijkt hierdoor enigszins willekeurig. Er vindt binnen het principe van rechtvaardigheid een conflict plaats tussen gelijkheid en economische proportionaliteit. Het gelijkheidsargument pleit overtuigend voor een kosteloos aanbod, maar alleen als de prijs van het vaccin zo wordt teruggebracht dat de ICER tot onder de 20.000 euro per QALY daalt.

Conclusie

Op basis van het medisch-wetenschappelijk overzicht en de medisch-ethische argumentatie kan geconcludeerd worden dat het kosteloos aanbieden van gordelroosvaccinatie met Shingrix® aan Nederlanders van 60 jaar of ouder medisch-ethisch gerechtvaardigd is, mits aan specifieke randvoorwaarden wordt voldaan.

De principes van weldoen en rechtvaardigheid vormen de stevigste basis voor deze conclusie. Hoewel gordelroos vaak zelflimiterend verloopt, weegt de aanzienlijke individuele gezondheidswinst van het voorkomen van PHN, wat kan leiden tot suïcidaliteit en verlies van zelfstandigheid, zwaarder. Vanuit het rechtvaardigheidsperspectief herstelt het kosteloos aanbieden van de vaccinatie bovendien de huidig bestaande ongelijkheid waarbij enkel immuungecompromitteerden jonger dan 60 jaar een vergoeding ontvangen, terwijl gezonde ouderen met eveneens een verhoogd risico zelf de kosten moeten dragen. Daarnaast steunt het autonomieprincipe dit aanbod als de minst dwingende beleidsvorm en levert het principe van niet-schaden geen principieel bezwaar op gezien de milde en kortdurende bijwerkingen.

Dit eindoordeel is echter niet onvoorwaardelijk, er moet aan drie randvoorwaarden worden voldaan. Ten eerste is de huidige ICER van 41.871 euro per QALY onaanvaardbaar hoog ten opzichte van de Nederlandse drempelwaarde van 20.000 euro per QALY, zeker gezien de relatief lage ziektelast in DALYS vergeleken met influenza en pneumokokken. Een kosteloos aanbod is economisch alleen proportioneel als de prijs van Shingrix® sterk daalt. Ten tweede moet er vanuit de principes van autonomie en niet-schaden sprake zijn van geïnformeerde toestemming, waarbij transparante voorlichting over de bijwerkingen en het hoge NNV van 261-334 om PHN te voorkomen gegeven wordt. Tot slot moet de vaccinatieleeftijd jaarlijks worden herzien, aangezien de incidentie en vaccineffectiviteit bij 50-plussers vergelijkbaar hoog zijn.

Het recente besluit uit februari 2026 om het 1967-cohort kosteloos te vaccineren, sluit deels aan bij deze conclusie, maar onderstreept ook de noodzaak om te blijven evalueren of bredere toegankelijkheid voor de 60-plus bevolking mogelijk is.

Referenties

  1. van Lier EA, de Melker HE. Herpes zoster in the Netherlands. Background information for the Health Council. 2019; Available at: https://rivm.openrepository.com/entities/publication/bdf17c5c-1d32-40e8-a563-2337ef9664cf. Accessed 13 april 2026.
  2. Centraal Bureau voor de Statistiek. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. 2026; Available at: https://opendata.cbs.nl/#/CBS/nl/dataset/7233/table?dl=9AC6C. Accessed 13 april 2026.
  3. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen gordelroos. Den Haag: Gezondheidsraad; 2019. Publicatienr. 2019/12.
  4. Vanhommerig J, Overbeek L. Nivel-cijfers Ziekten op jaarbasis in Nederland - incidentie en prevalentie. 2026; Available at: https://www.nivel.nl/nl/zorg-en-ziekte-in-cijfers/cijfers-ziekten-op-jaarbasis. Accessed 13 april 2026.
  5. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open. 2014 Jun 10;4(6):e004833. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004833. PMID: 24916088; PMCID: PMC4067812.
  6. Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, Leplège A, Schmader KE, Weinke T. The impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010 Jun 21;8:37. doi: 10.1186/1741-7015-8-37. PMID: 20565946; PMCID: PMC2905321.
  7. Zorginstituut Nederland. Advies - wel uitbreiden vergoedingsvoorwaarden gordelroos-vaccin (Shingrix®) voor specifieke medische risicogroep. 2024; Available at: https://www.zorginstituutnederland.nl/documenten/2024/10/21/gvs-advies-uitbreiding-vergoedingsvoorwaarden-gordelroos-vaccin-shingrix. Accessed 13 april 2026.
  8. Tielen JZsCM. Kamerbrief over advies RIVM gordelroosvaccinatie. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2026. Available at: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2026/02/12/kamerbrief-rivm-advies-gordelroosvaccinatie. Accessed 13 april 2026.
  9. Schmader K. Herpes Zoster. Ann Intern Med. 2018 Aug 7;169(3):ITC19-ITC31. doi: 10.7326/AITC201808070. Erratum in: Ann Intern Med. 2018 Oct 2;169(7):516. doi: 10.7326/L18-0483. PMID: 30083718.
  10. Pierik JG, Gumbs PD, Fortanier SA, Van Steenwijk PC, Postma MJ. Epidemiological characteristics and societal burden of varicella zoster virus in the Netherlands. BMC Infect Dis. 2012 May 10;12:110. doi: 10.1186/1471-2334-12-110. PMID: 22574722; PMCID: PMC3464966.
  11. Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1526-33. doi: 10.1056/NEJMcp1403062. PMID: 25317872.
  12. Oster G, Harding G, Dukes E, Edelsberg J, Cleary PD. Pain, medication use, and health-related quality of life in older persons with postherpetic neuralgia: results from a population-based survey. J Pain. 2005 Jun;6(6):356-63. doi: 10.1016/j.jpain.2005.01.359. PMID: 15943957.
  13. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD, Arbeit RD, Simberkoff MS, Gershon AA, Davis LE, Weinberg A, Boardman KD, Williams HM, Zhang JH, Peduzzi PN, Beisel CE, Morrison VA, Guatelli JC, Brooks PA, Kauffman CA, Pachucki CT, Neuzil KM, Betts RF, Wright PF, Griffin MR, Brunell P, Soto NE, Marques AR, Keay SK, Goodman RP, Cotton DJ, Gnann JW Jr, Loutit J, Holodniy M, Keitel WA, Crawford GE, Yeh SS, Lobo Z, Toney JF, Greenberg RN, Keller PM, Harbecke R, Hayward AR, Irwin MR, Kyriakides TC, Chan CY, Chan IS, Wang WW, Annunziato PW, Silber JL; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med. 2005 Jun 2;352(22):2271-84. doi: 10.1056/NEJMoa051016. PMID: 15930418.
  14. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez-Domingo J, Hwang SJ, Levin MJ, McElhaney JE, Poder A, Puig-Barberà J, Vesikari T, Watanabe D, Weckx L, Zahaf T, Heineman TC; ZOE-50 Study Group. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015 May 28;372(22):2087-96. doi: 10.1056/NEJMoa1501184. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341.
  15. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, Chlibek R, Hwang SJ, Díez-Domingo J, Godeaux O, Levin MJ, McElhaney JE, Puig-Barberà J, Vanden Abeele C, Vesikari T, Watanabe D, Zahaf T, Ahonen A, Athan E, Barba-Gomez JF, Campora L, de Looze F, Downey HJ, Ghesquiere W, Gorfinkel I, Korhonen T, Leung E, McNeil SA, Oostvogels L, Rombo L, Smetana J, Weckx L, Yeo W, Heineman TC; ZOE-70 Study Group. Efficacy of the Herpes Zoster Subunit Vaccine in Adults 70 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1019-32. doi: 10.1056/NEJMoa1603800. PMID: 27626517.
  16. Strezova A, Díez Domingo J, Cunningham AL, Eto T, Andrews C, Arns C, Choo EJ, Hui DSC, Icardi G, McNeil SA, Põder A, Kosina P, Rombo L, Schwarz TF, Tinoco JC, Yu CJ, Wang J, Soni J, Tsang M, Leon R, Mwakingwe-Omari A; Zoster-049 Study Group. Final analysis of the ZOE-LTFU trial to 11 years post-vaccination: efficacy of the adjuvanted recombinant zoster vaccine against herpes zoster and related complications. eClinicalMedicine. 2025 May 9;83:103241. doi: 10.1016/j.eclinm.2025.103241. PMID: 40630610; PMCID: PMC12235393.
  17. de Boer PT, van Lier A, de Melker H, van Wijck AJM, Wilschut JC, van Hoek AJ, Postma MJ. Cost-effectiveness of vaccination of immunocompetent older adults against herpes zoster in the Netherlands: a comparison between the adjuvanted subunit and live-attenuated vaccines. BMC Med. 2018 Dec 6;16(1):228. doi: 10.1186/s12916-018-1213-5. PMID: 30518427; PMCID: PMC6282315.
  18. Zorginstituut Nederland. Cost-effectiveness in practice. 2015; Available at: https://english.zorginstituutnederland.nl/documents/2015/06/16/cost-effectiveness-in-practice. Accessed 14 april, 2026.
  19. Kerst AJFA, Stolk LML. Gordelroosvaccin voor ouderen? Geneesmiddelenbulletin 2020; Available at: https://www.ge-bu.nl/artikel/gordelroosvaccin-voor-ouderen?utm_source=crossref&utm_medium=referral&utm_campaign=gordelroosvaccin-voor-ouderen. Accessed 14 april, 2026.
  20. Kristensen M, van Lier A, Eilers R, McDonald SA, Opstelten W, van der Maas N, van der Hoek W, Kretzschmar ME, Nielen MM, de Melker HE. Burden of four vaccine preventable diseases in older adults. Vaccine. 2016 Feb 10;34(7):942-9. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.12.052. Epub 2016 Jan 3. PMID: 26752065.
  21. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2019.
  22. Giubilini A. Vaccination ethics. Br Med Bull. 2021 Mar 25;137(1):4-12. doi: 10.1093/bmb/ldaa036. PMID: 33367873; PMCID: PMC7799313.